如何规范的诊治甲亢

甲亢的一般治疗包括绝对忌碘、避免感染、注意休息和遵医嘱用药4方面。患者须禁忌食用所有海产品，尽量食用无碘盐，减少在外就餐机会，避免使用含碘的药品及化妆品，且最好不要去沿海城市旅游。甲亢病人白细胞总数及粒细胞数偏低，易感染，而感染会升高TRAb，导致甲亢病程延长，因此应严防感染。另外注意多休息、避免剧烈运动，至少用药两年。

二、GD的治疗

对于GD患者，一般治疗之外，需采用以下治疗方式。

1.抗甲状腺药物

抗甲状腺药物简称ATD，为亚洲与欧洲的首选治疗。常用药物如甲巯咪唑（MMI）、卡比马唑（CMZ）和丙硫氧嘧啶（PTU）。剂量、疗程分为控制阶段、减量阶段和维持阶段。

ATD并非适合所有患者，使用前应了解其适应证与禁忌证。

病情轻；

甲状腺轻中度肿大；

年龄小于20岁；

妊娠甲亢（PTU）；

年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病，不能耐受手术者。

药物过敏；

甲状腺重度肿大；

难以长期服药或随访；

腺瘤引起的甲亢；

哺乳妇女。

ATD治疗有哪些不良反应

通常ATD治疗甲亢的缓解率只有50%-60%，但是新近一些研究提示延长ATD治疗时间可以把缓解率提高到70%左右，但是在整个治疗过程中我们需要警惕药物的不良反应，下面是ETA指南给出的ATD不良事件。

注：ANCA（抗中性粒细胞胞质抗体）

近期发表在JEndocrinolInvest上的系统性评价（包含12项研究，其中6项为前瞻性研究，6项为回顾性研究，治疗时间平均为5.8年）得出ATD长期治疗（大于18个月）不良事件发生率低，其中轻度不良反应为4.4%，严重不良反应为0.8%。因此，ATD药物的安全性较好。下面高莹教授就分别阐述了几种ATD常见的不良反应。

ATD不良反应

MMI不良反应为剂量依赖性，PTU则为非剂量依赖性。

轻微不良反应：皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数为一过性，有时无需停药。应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应做血常规检查。

严重不良反应：粒细胞缺乏症、药物性肝损害、ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）阳性小血管炎、剥脱性皮炎等。

MMI与PTU作用比较

ATD导致皮肤反应

1.特点：ATD药物常见的皮肤不良反应有皮疹，可表现为荨麻疹，或瘙痒。发生率大约在5%（MMI为6%，PTU为3%），MMI导致的症状往往和剂量相关，PTU或大剂量的MMI（＞30mg）更常见，一般在用药的第1个月发生，文献报道出现时间平均为18-22天。

2.处理原则：对症状较轻者，联合使用抗组胺药，密切观察；如果皮疹继续进展且患者不耐受，换用另一种ATD+抗组胺药。出现剥脱性皮炎等严重变态反应的患者应停用ATD药物，不推荐换用另一种ATD。

此外，PTU引起的一些皮肤反应可能为血管炎的表现，因此需要鉴别。

ATD引起白细胞减少及粒细胞缺乏

1.血常规检查：当ATD使用前，中性粒细胞＜1.0×10^9/L需要谨慎考虑应用ATD。治疗初始可能需要每周查一次血常规，当WBC3.0-4.0×10^9/L时，ATD药量减量。WBC＜3.0×10^9/L，NEU＜1.5×10^9/L时停药。

2.是否预防用升白细胞药物？国外指南中并没有推荐，但国内常用的利血生、盐酸小檗胺等升白药物可能会有一些效果。

3.是否常规监测白细胞水平？ATA指南不推荐监测白细胞。而日本研究者提出，治疗后最初2个月内每2周监测1次血细胞计数，可识别78%的粒细胞减少病例。但是粒细胞减少并不等于粒细胞缺乏，目前针对监测并没有统一的答案。

4.注意粒细胞缺乏症的发生：外周血中性粒细胞绝对计数＜0.5×10^9/L为粒细胞缺乏症，发生率为0.1%-0.5%。最初治疗的2-3个月内或再次治疗的1-2个月内可出现。日本一项注册研究中发现30/例（4%）的病例为致命性，因此要引起临床医生的重视。

粒细胞缺乏症发生的危险因素如下：MMI可能与剂量有关，PTU与剂量无关。MMI剂量超过40mg/d，年龄较大，更为常见。在国外的教科书中提及应该书面告知患者：当发热、咽痛、口腔溃疡应随时就诊。

5.粒细胞缺乏的治疗：立即停用抗甲状腺药物。禁止使用其他抗甲状腺药物。采用无菌隔离措施，支持治疗。广谱抗生素。重组人粒细胞集落刺激因子。糖皮质激素治疗无效。

ATD导致肝损害