初学者必备笔记,常见病主诉书写示范

发布时间:2020-7-25

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来源:好大夫在线

1.充血性心力衰竭

主诉:间断呼吸困难2年,加重伴下肢水肿4天

2.舒张功能障碍性心力衰竭

主诉:发现血压升高20余年,气喘,心慌6小时

3.劳力型心绞痛

主诉:反复劳力性心前区疼痛2年,加重2月

4.变异型心绞痛

主诉:胸骨后压榨性疼痛6天

5.心肌梗死

主诉:发作性胸痛3天,心前区疼痛3小时

6.阵发性室上性心动过速

主诉:发作性心悸18年,加重半年

7.室性心动过速

主诉:发作性胸痛10年,加重3天

8.房颤

主诉:发作性心悸4年,加重1月

9.风湿性瓣膜病

主诉:反复气短3年,下肢浮肿6月,加重2周

10.主动脉瓣狭窄

主诉:心悸8年,发作性晕厥4年,胸痛伴气短2月

11.感染性心内膜炎

主诉:反复发热2月

12.梗阻性肥厚性心机病

主诉:发作性心前区痛伴心悸气短8月,加重1周

13.晕厥

主诉:发作性晕厥3月,再发10分钟

14.急性病毒性心肌炎

主诉:发热咽痛,全身倦怠1周,胸闷心悸2天

15.急性结核性心包炎

主诉:午后发热2月余,胸闷气短1周

16.主动脉夹层

主诉:突发性胸背部持续性撕榨样疼痛6小时

17.肺心病

主诉:反复咳嗽咳痰25年,活动后气促,加重伴下肢浮肿3年

18.慢性肺心病并发呼吸衰竭

主诉:反复咳嗽咳痰30年心悸气促10年再发十天

19.慢性阻塞性肺疾病并发气胸

主诉:反复咳嗽咳痰20年,气短10年再发4天胸痛8小时

20.支气管哮喘

主诉:咳嗽,喘息13年,加重7天

21.重症哮喘

主诉:反复喘息9年,加重2小时

22.哮喘并发急性呼衰

主诉:发作性呼吸困难40余年,再发2天,加重1小时

23.支气管扩张

主诉:反复咳嗽咳脓痰咯血12年,再发咯血20天

24.真菌性肺炎

主诉:反复咳嗽咳痰20年喘息10年加重伴发热2天

25.大叶性肺炎

主诉:发热咳嗽咳铁锈色痰12天

26.继发性肺结核

主诉:咳嗽咳痰5年,咯血3天

27.血行播散性肺结核

主诉:咳嗽咳痰,发热1月

28.结核性胸膜炎

主诉:咳嗽3周呼吸困难1周

29.支气管肺泡癌

主诉:咳嗽咳痰发热4月加重1周

30.肺小细胞未分化癌

主诉:四肢关节疼痛5月,咳嗽痰中带血2月

31.肺癌

主诉:咳嗽咳痰15天,发现杵壮指1周

32.胃食管反流性疾病

主诉:胸骨后疼痛2月

33.食管癌

主诉:进行性吞咽困难,伴胸痛3月

34.慢性胃炎

主诉:反复性上腹胀痛6年

35.十二指肠溃疡

主诉:呕血6小时

36.胃癌

主诉:腹胀,食欲不振2月加重伴呕血1天

37.功能性消化不良

主诉:间断上腹部疼痛3月余

38.酒精性肝病

主诉:乏力,食欲不振2年加重伴右腹胀痛1月

39.肝炎后肝硬化

主诉:上腹不适伴纳差,乏力10年加重1年呕血5小时

40.原发性胆汁性肝硬化

主诉:皮肤黄染,瘙痒伴乏力4年

41.原发性肝癌

主诉:右上腹疼痛伴体重下降1月,加重1周

42.肝性脑病

主诉:意识模糊伴行为异常6小时

43.急性胰腺炎

主诉:中上腹痛伴呕吐12小时

44.重症急性胰腺炎

主诉:上腹痛2天,呕吐加重2小时伴胸闷气急尿量减少

45.肠结核

主诉:腹泻腹痛3年,加重伴发热3月

46.溃疡性结肠炎

主诉:间断腹痛腹泻,脓血便3月,加重半月

47.结核性腹膜炎

主诉:腹痛腹胀1月余

48.肠易激综合症

主诉:间断腹痛腹泻2年余

49.慢性腹泻

主诉:间断腹痛腹泻半年

50.甲亢

主诉:心慌消瘦伴颈部增粗2月

51.糖尿病

主诉:口干多饮疲乏2年,加重伴视力模糊1月

52.糖尿病酮症酸中毒

主诉:口干多饮消瘦12年伴昏迷4小时

53.原发性肾上腺皮质功能减退症

主诉:皮肤黏膜色素沉着伴乏力头昏半年

54.再障

主诉:皮肤出血点,头晕乏力1周,发热视力模糊2天

55.血小板减少性紫癜,缺铁性贫血

主诉:牙龈出血,四肢紫癜3月余

56.格林-巴利综合征

主诉;四肢麻木无力2周

57.运动神经元病

主诉:渐进性双上肢无力1年双下肢无力伴言语不清2月

58.脑血栓形成

主诉:突发右侧肢体麻木伴吐词不清8小时

59.脑出血

主诉:突起头痛,右侧肢体无力伴言语不清6小时

60.蛛网膜下腔出血

主诉:突发剧烈头痛,恶心,呕吐5小时

61.脑炎

主诉:急起发热头痛5天伴神志异常2天

62.帕金森病

主诉:渐进肢体发抖伴动作迟缓2年

63.肝豆状核变性

主诉;双上肢抖动,行走缓慢1年,反应迟钝半年

64.癫痫

主诉:反复发作性肢体抽搐6年

65.老年痴呆症

主诉:渐起记忆和认知障碍三年

66.遗传性共济失调

主诉:渐起吐词不清4年余,伴步态不稳2年

67.重症肌无力

主诉:波动性睁眼费力4月,伴四肢无力1周

68.急进性肾炎

主诉:发热尿少浮肿伴乏力,进行性加重1月余

69.慢性肾炎

主诉:泡沫尿,尿色加深伴腰酸乏力2月

70.狼疮性肾炎

主诉:反复发热,面部蝶型红斑伴双下肢浮肿2月

71.肾病综合征

主诉:泡沫尿3月伴眼睑及双下肢浮肿1周

72.糖尿病肾病

主诉:泡沫尿双下肢浮肿2年,加重3月

73.间质性肾炎

主诉:少尿,皮疹伴发热2天

74.慢性肾盂肾炎

主诉:反复尿频尿急尿痛伴腰部不适2年

75.急性肾功能不全

主诉:少尿伴肌酐升高

76.慢性肾衰

主诉:泡沫尿10年恶心10天气促2天

77.多发性肌炎

主诉:进行性四肢近端肌肉无力4月余,加重1月

78.系统性红斑狼疮

主诉:双眼睑浮肿1月咯血伴胸闷气促5天

79.类风湿性关节炎

主诉:双膝关节肿痛4年,多关节肿痛伴晨僵6月

80.强直性脊柱炎

主诉:腰背部疼痛6年加重伴右髋关节疼痛2月

81.多器官系统功能衰竭

主诉:咳痰,喘,双下肢浮肿进行性加重半月,伴淡漠,嗜睡

82.老年晕厥

主诉:3小时前突发意识丧失1次,持续胸前区闷痛

83.感染性腹泻

主诉:发热,腹泻8天

84.风疹

主诉:发热咳嗽咽痛3天皮疹1天

85.流行性乙型脑炎

主诉:发热2天意识障碍2天

86.病毒性肝炎

主诉:乏力纳差右上腹不适10月加重伴尿黄6天

87.有机磷农药中毒

主诉:头痛,呕吐1天,多汗伴流涎呼吸困难1小时

88.一氧化碳中毒

主诉:被家人发现昏迷1小时

89.酒精中毒

主诉:渐起精神异常,视物成双,伴步态不稳3小时

90.毒鼠强中毒

主诉:急起呕吐腹痛伴发作性神志不清,四肢抽搐2天

91.中暑

主诉:头晕,乏力,多汗2天伴高热神志不清4小时

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