佛山电台顺德广播FM90.1《医家有嘢讲》 年6月30日（周四）14:30-15:00（首播） 年7月01日（周五）06:00-06:30（重播） 主持：碧云 主题：放射性碘治疗Graves甲亢病 嘉宾：医院核医学科主任陈伟才 本期内容（陈伟才供稿） 01 历史和现状 1、放射性核素治疗经历了近80年的发展历程 年Hamilbon(24Na)、Lawnence(32P)白血病 年Hertz和Roberter（I）甲亢 年Mariencelli（I）分化型甲癌 年Bale(I-抗纤维蛋白抗体)肿瘤靶向治疗 年Caldavola(32P树脂微球动脉插管)介入治疗 年杂交瘤技术(核素标记单抗）放射免疫治疗 20世纪80年代起受体介导靶向治疗、粒子植入治疗 2、甲状腺疾病的核素治疗 历史最悠久、方法最成熟 碘治疗甲亢最具代表性 地位最突出、应用最普遍 普遍认为碘是成人Graves病的首选治疗方法之一。 3、什么是Graves病？ 毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）是一种自身免疫性疾病，患者的淋巴细胞产生了刺激甲状腺的免疫球蛋白-TSI，临床上我们测定的TSI为促甲状腺素受体抗体：TRAb。 临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，包括：高代谢症群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端病，由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病，甲状腺以外的表现为浸润性内分泌突眼可以单独存在而不伴有高代谢症。 4、什么是甲状腺功能亢进症(简称甲亢)？ （1）甲亢是一个古老的疾病，自从Perry第一次报道本病至今已有多年的历史。主要由Graves病引起。是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。 （2）甲亢病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（也称Graves病），炎性甲亢（亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎和桥本甲亢）、药物致甲亢（左甲状腺素钠和碘致甲亢）、hCG相关性甲亢（妊娠呕吐性暂时性甲亢）、和垂体TSH瘤甲亢。 （3）临床表现：甲状腺激素是促进新陈代谢，促进机体氧化还原反应，代谢亢进需要机体增加进食；胃肠活动增强，出现便次增多；虽然进食增多，但氧化反应增强，机体能量消耗增多，患者表现体重减少；产热增多表现怕热出汗,个别患者出现低热；甲状腺激素增多刺激交感神经兴奋，临床表现心悸、心动过速，失眠，对周围事物敏感，情绪波动，甚至焦虑。 甲亢患者长期没有得到合适治疗，会引起消瘦和甲亢性心脏病。患者消瘦常常容易患急性传染病感染致残或死亡。甲亢性心脏病引起心脏扩大，心律失常、心房纤颤和心力衰竭，患者丧失劳动力，甚至死亡。 5、如何治疗甲亢？ （1）抗甲状腺药物（硫脲类药物-五十年代问世） （2）碘 （3）手术 治疗方法选择恰当，可使90％以上患者达到理想的治疗效果。 抗甲状腺药物 优点：为对甲状腺组织无破坏，故治愈后甲状腺功能保持正常。 缺点：疗程长、停药后复发率较高。一般认为疗程应在二年左右，其治愈率约50％，约一半患者停药后会复发。抗甲状腺药物其副作用多，甚至致命。（有些患者对中西药物治疗出现明显副作用，或治疗效果较差） 碘治疗 优点：安全、非常有效、快捷的方法，效价比最高。甲亢心、严重肝损害、粒细胞缺乏等合并症的甲亢患者可能是唯一的治疗方法。 缺点：甲状腺功能减退，发生率相对较高。但从甲亢治疗结局来说，其应是最好的结局之一。 手术治疗 优点：非常有效、快捷的方法。 缺点：费用较高、手术意外、颈部瘢痕影响外观、复发率高、甲减发生率及甲状旁腺功能减低等。 02 治疗的基本原理 03 如何做碘治疗 1、患者治疗前准备 注：ATD：指抗甲状腺药物 PTU：苯硫脲 2、药的用量 3、重复治疗 （1）第一次治疗未愈，可于3～6个月后再次治疗 ??服碘后3个月基本无效者，应重复治疗。 ??有效但短期内复发且症状明显者。 （2）轻症患者：可酌情用赛治治疗半年左右，但应注意甲功变化，及时调整药量与停药。 04 常见副反应处理 1、早期反应：对症治疗、掌握甲亢危象的处理。 2、甲减的预防和治疗 （1）重视预防：谨慎选择、恰当剂量、辅助治疗。 （2）早期给药：不论是亚临床(TSH6mIU/L)或临床甲减、早发或晚发甲减。 （3）都应及时给左旋甲状腺素(优甲乐)替代治疗，适量含碘食物。 05 碘治疗 1、甲亢性心脏病 目标：直接选择甲减 建议：碘治疗时宜加强心脏动态监控,住院密切观察 多数甲亢性心脏病患者经碘治疗，甲状腺功能正常后，其心脏功能完全或部分恢复正常； 如甲亢性心脏病病程长、甲状腺肿大明显者，碘缓解甲亢性心脏病的疗效较差。 2、甲亢合并肝功能损害 ?治疗原则：及时有效地控制甲亢,同时护肝治疗。 ?确诊甲亢伴肝损害时,应首选一次临床治愈或甲减。 ?即使是肝损害严重者,在加强护肝、拮抗应激、抑制免疫、人工肝等,仍可考虑碘治疗。 ?经治疗后,绝大多数患者在甲状腺激素水平恢复正常后，肝功能可逐渐恢复。 ?3、甲亢合并白细胞、粒细胞或血小板减少 ?治疗Graves甲亢所用的碘剂量水平不会导致白细胞、粒细胞或血小板减少； ?应积极进行碘治疗,同时给予对症、支持、升白细胞药物治疗,定期检查血常规; ??建议血液科医生会诊,联合制定治疗方案; ??采用碘治疗，效果明显优于ATD或手术治疗。 4、甲状腺相关眼病 ??学术界一直存在争议 ??大量文献报道：可以采用碘治疗。强烈推荐接受糖皮质激素联合治疗。 ??内分泌《指南》 轻度、稳定期的中-重度→单独应用碘 进展期→加用泼尼松 06 权威总结 1、“总的来讲，由于碘治疗无短期并发症以及其有效性，它是目前最有效的治疗方法。” 2、“分析提示：碘治疗可能是成本效益最高的治疗方法。” ??美国：包括老布什总统在内的大多数成人甲亢均采用碘治疗。 ??欧洲：近年来碘治疗甲亢迅速增多 3、地区、医生、患者选择不同！ 碘治疗Graves甲亢具有简便、安全、高效、高效价比优点，能造福广大患者！ 碘被患者喻为“神仙水”。 07 几个争议的问题 1、适应证 （1）《ATA指南》等强调医患沟通 （2）患者选择碘治疗的偏向性 对甲状腺大小及功能亢进症的控制要求较高； 不愿手术和期望避免抗甲状腺药物的副作用； 对可能需要终身使用甲状腺激素替代治疗方面相对更为接受。 （3）医生的选择：全面考虑 ATD治疗：初发甲亢，尤其青少年、甲状腺轻度肿大、病情较轻者应首选抗甲状腺药物治疗。 碘治疗：ATD依从性差、共发病不宜手术或ATD、ATD后复发、、甲状腺肿大较明显且伴有甲亢心或肝功能损害、中老年甲亢、应积极采用碘治疗。 手术治疗：甲状腺巨大、结节性甲状腺肿伴甲亢、甲亢合并甲状腺结节不能除外恶性者，且有经验丰富的手术者时，应积极采用手术治疗。 几乎所有Graves病患者都适应碘治疗！ 2、甲减 （1）发病率问题 出现甲减就可说“一辈子需要服药吗？” 医院或医生之间治疗剂量与甲减发病率一样吗？ （2）甲减的治疗非常简单，尽快足量补充左甲状腺素（优甲乐），将其维持在正常范围即可。只要甲功正常,您就是正常人，服药期间可以妊娠和哺乳！ 甲减治疗如服用维生素一样，只要适量补充便无副作用,请别因此而忧虑,影响了您的心情！ 3、致癌 （1）碘治疗会导致甲状腺癌吗？ 截至目前没有证据表明碘会导致甲状腺癌的发生率增高。 （2）碘治疗会诱发白血病吗？ 碘治疗是否增加白血病的发生率，国内外不少学者进行了研究观察，结果是否定的！ 4、发育与生育 甲亢碘治疗后6个月考虑生育计划是完全安全的！ ??治疗量碘对男女生殖器官影响很小。 ??研究表明：接受碘治疗的患者其生育力不受影响，死胎、早产及后代先天畸形的发生率未见增加，不育症的发生率及后代发育也与正常人群无显著性差异。 ??治疗期间禁止怀孕。由于治疗后3个月体内放射性已降至本底以下，故建议甲亢碘治疗后6个月妊娠。 ??男性，3个月后可安排生育计划。 ??7月01日（周五）天灸疗法 嘉宾：医院中医科副主任医师张纯 ??7月04日（周一）高龄孕妇早孕期间要注意什么 嘉宾：顺德妇幼保健院妇产科门诊主任、主任医师李越 ??7月05日（周二）孕期营养 嘉宾：医院妇产科副主任医师李丽娟 ??7月07日（周四）产妇营养 嘉宾：医院妇产科副主任医师李丽娟 ??7月08日（周五）高考后心理调节 嘉宾：医院心理科主任、主任医师陈巧平 ??7月11日（周一）瘢痕妊娠的诊治 嘉宾：顺德妇幼保健院妇科副主任医师杨玮琳 ??7月15日（周五）辅助生育专家门诊 嘉宾：医院妇科主任医师罗一平 ??7月18日（周一）要重视不规则阴道流血 嘉宾：顺德妇幼保健院妇科副主任医师杨小梅 ??7月22日（周五）认识癫痫 嘉宾：医院神经内科副主任医师侯蕴祈 ??7月29日（周五）中暑防治 嘉宾：医院重症医学科副主任医师刘海峰
