治疗白癜风医院 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin 曾有患者家属在服用某种治疗心脏病的药物，后来又被查出甲状腺功能亢进......这时您首先会想到该患者服用的是哪种药物呢？ 胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药，具有轻度非竞争性的α及β肾上腺素受体阻滞剂，且具轻度Ⅰ及Ⅳ类抗心律失常药性质。适用于房性早搏、室性早搏、短暂房性心动过速、反复发作性室上性心动过速。为广谱抗心律失常药，疗效显著，但副作用较多，包括：心动过缓、房室传导阻滞、低血压、QT间期延长；甲亢、甲减；恶心、呕吐、肝损；角膜、皮肤色素沉着；锥体外系反应、周围神经病；间质性肺炎、肺功能改变等等。 ●药物特征 胺碘酮具强亲油性，可蓄积在脂肪组织、心脏、骨骼肌和甲状腺。分子结构与T3、T4相似，每分子胺碘酮含2个碘原子，占重37.5%，mg胺碘酮即含有75mg的碘。 成人每天通过食物摄入所需的碘为0.15mg，超过1.1mg有可能导致甲状腺功能异常。服用胺碘酮的患者，血浆碘浓度升高40倍。因需大约20-天的半衰期，胺碘酮毒性在药物撤退以后仍可发生。 ●发生率 胺碘酮致甲状腺功能异常的发生率依不同地区碘状况而异：富碘地区发生率为6%，而在缺碘地区可达10%。在碘充足的地区,胺碘酮引起的甲状腺机能减退症似乎比甲亢更常见。相比之下,胺碘酮诱发的甲状腺机能亢进症在缺碘地区比甲状腺机能减退症更常见。 在碘摄入量丰富地区（如美国Worcester）服用胺碘酮患者的甲减、甲亢的发生率分别为22％、2％；而低碘摄入地区（如意大利）甲减、甲亢的发生率为5％、9.6％；在碘摄入量适中地区（如荷兰）甲减、甲亢发生率分别为6.9％、12.1％；对我国香港地区的研究发现，服用胺碘酮患者甲减、甲亢发生率分别为22％、6％。但多数服用胺碘酮的患者（＞70％）甲状腺功能仍是正常的。 ●临床表现 胺碘酮抑制T4转化为T3，导致T4升高而T3下降，反馈性升高TSH；抑制外周组织对T3、t4的利用。 急性效应（≤3个月）TSH水平变化出现最早，在服药24h和48h后分别升高39％和65％，10天后血浆TSH水平仍是基线水平的2.7倍。而T4水平升高在第5天达到高峰。对于大部分患者来说，TSH会在2-3月内恢复正常，但T4、rT3可能会持续轻度升高。（图1） 患者可表现出较典型的甲亢或是甲减症状，亦可无症状。由于胺碘酮有β阻滞剂作用，所以胺碘酮导致的甲亢患者常没有心悸和心动过速表现。在肝细胞中，T3的减少会使LDL-C受体的表达减少，使得血LDL-C浓度升高。 ●分类和可能的发生机制 ●胺碘酮诱导的甲状腺功能亢进（Amiodarone-inducedthyrotoxicosis，AIT） 好发于自主性高功能甲状腺结节的老年人，其次为GravesDisease或隐匿性GD或抗甲状腺药物（ATDs）治疗缓解后的GD患者。 确切的发生机制尚不明，一般分为2种： 1型AIT:由于大剂量碘负荷所致的甲状腺功能亢进，倾向发生于隐匿性GD和甲状腺肿的患者。 2型AIT：由于胺碘酮直接对滤泡细胞产生的毒性作用，或是诱导其凋亡。这些患者一般无潜在的甲状腺疾病，已合成的甲状腺激素从损伤的甲状腺滤泡上皮释放到血液中引起甲状腺毒血症，男性多见。 此分类可能仍过于简单，某些患者即使被分类，仍可能无法从针对性治疗中获益。研究了许多区分1型和2型AIT的方法，但是除了彩色血流多普勒（CFDS）之外，多数都不可靠。 ●胺碘酮诱导的甲状腺功能减退（Amiodarone-inducedhypothyroidism,AIH） 桥本氏甲状腺炎或甲状腺抗体阳性的患者更有可能发展为持续性甲状腺机能减退症。高碘摄入后抑制了钠-碘转运体(sodium-iodidesymptom，NIS)，使碘向甲状腺细胞内转运减少，T3、T4合成减少，同时抑制了滤泡中甲状腺激素的释放，从而迅速减低血循环中甲状腺激素的水平，我们称其为Wolff-Chaikoff效应。长期摄入高碘，尽管机体的碘逃逸效应可使激素代谢维持正常，但由于胶质合成过多而潴留，高碘又抑制蛋白脱碘，导致滤泡腔扩大而形成甲状腺肿，最终碘逃逸效应失效。 ●治疗 ●发生AIT时，在有替代治疗方案控制心率失常的前提下，由心脏病专家决定是否停用胺碘酮。因胺碘酮可抑制T4在心脏中转换为T3，撤药可能会导致心血管疾病恶化。已有报道AIT患者停药后因发生室颤导致死亡的病例。因胺碘酮半衰期长，及时停药也无法获得立刻见效。 对于存在甲亢症状或者无症状的TSH＜0.1mIU/L患者，应该考虑予以治疗。 1型AIT：对于有明显甲亢表现的患者，需要抗甲状腺药物（ATDs）治疗，推荐甲巯咪唑（MMI）40～60mg/天，qd或bid进行治疗。即使停用胺碘酮后，仍需使用MMI直至尿碘恢复正常，可能需要6-18个月。恢复正常的患者重新启用胺碘酮治疗后，AIT复发率可达73%。 2型AIT：需要糖皮质激素药物治疗，30～40mgqd，持续1～3个月后开始减量。20%该型患者可自发缓解。此类患者一般可以继续服用胺碘酮治疗。 β-肾上腺素能阻滞剂亦可用于控制相关症状。 对于甲状腺毒症病因不明确的，或是单药治疗效果不好的，可考虑联合使用ATDs和糖皮质激素。如对联合治疗仍无反应的AIT患者，在因无法控制的甲状腺毒症导致过度虚弱之前，可行甲状腺切除术。对于必需胺碘酮治疗，但因AIT而停用的患者，为预防再发AIT应行甲状腺切除术。I放射治疗一般不推荐，因碘负荷状态下，甲状腺细胞摄碘功能受抑制，除非碘负荷状态已消除。 ●发生AIH时，TSH≥10mIU/L，可以考虑左旋甲状腺素治疗。如果TSH在5～10mIU/L之间但是有甲减的症状，也可以进行替代治疗。 使用左旋甲状腺素治疗。在没有桥本氏甲状腺炎时，胺碘酮导致的甲减往往是自限性的，所以在甲状腺素替代治疗6～12周后，需要重新评价患者的甲状腺功能，以明确是否还需要继续替代治疗。 ●建议： 在药物治疗前及头3个月进行甲状腺功能检测，如TSH和游离T4无异常，之后的治疗每隔3-6个月复查。因停止胺碘酮治疗后仍可发生甲状腺功能异常，故停药后1年内仍需进行甲状腺功能检测。应告知患者甲亢、甲减的有关症状、体征，当出现这些状况时及时就诊。 参考： 1.AmericanThyroidAssociationGuidelinesforDiagnosisand ManagementofHyperthyroidismandothercausesofThyrotoxicosis 2.Determinantsandout
