中西医治疗甲状腺功能亢进症

1.血清总甲状腺素（TT4）:估计甲状腺激素结合球蛋白（TBG）正常，T4升高提甲亢。

2.血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）：增高幅度大于TT4。

3.血清反T3(rT3):低于正常。

4.游离甲状腺素T4和T3：不受TBG影响，fT4和fT3更能反映甲状腺功能状态，当两者升高（尤以fT3升高），提示甲亢。

5.促甲状腺素（TSH）：低于正常。

以上T4、T3、fT4、fT3、TSH通常为甲功5项检查。

6.促甲状腺技术释放激素（TRH）试验：有兴奋反应为正常。若TSH接近于0，或用灵敏度较高的免疫测量分析结果TSH低于正常，且不受TRH兴奋，可提示甲亢。

7.甲状腺球蛋白抗体（TGA）和甲状腺微粒体抗体（MCA）：GD病中TGA和MCA均为阳性，但其滴度远不如桥本甲状腺炎时高。

8.甲状腺摄碘率：如摄碘率增高，3h＞25%，或24h＞45%，峰值前移可符合甲亢，但宜做T3抑制试验，以区别单纯性甲状腺肿。

9.T3抑制试验：正常或单纯甲状腺肿时第二次摄碘率明显下降，达50%以上。当GD及浸润性突眼症患者中，TSH对甲状腺的刺激已为TSAb所取代，且不受T3和T4所抑制，故在服用TTug每8小时1次，持续一周后，第二次摄碘率不被抑制或＜50%。但此法对老年人冠心病不宜采用，以免引起心律失常或心绞痛。

10.此外为了鉴别诊断，还需要检查甲状腺过氧化物酶（TPO）、甲状腺过氧化物酶抗体(TOAb)、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）及甲状腺B超等。

甲亢治疗

西医治疗

1.治疗原则：控制甲状腺症状，使血中的甲状腺激素水平降到正常，促进免疫监护的正常化。

2.治疗措施：

●内科治疗，包括抗甲状腺药物治疗硫脲类药物治疗，β受体拮抗剂（普萘洛尔）辅助对症治疗，起到迅速控制症状的作用，生活治疗以适当休息、给予足够的营养和热量、避免精神刺激和过度劳累为主。内科治疗能够保留甲状腺组织产生激素的功能，但是疗程长、治愈率低、复发率高。

●放射性碘破坏甲状腺组织治疗及甲状腺次全切除手术。这两种疗法都是通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺激素的合成和分泌，疗程短、治愈率高、复发率低，但是甲减发生率显著增高。我国、欧洲、日本治疗GD首选甲状腺药物治疗，美国则首选碘治疗。

3.内科治疗的常用药物选择及应用原则：

◆硫脲类药物：包括硫氧嘧啶类和咪唑类，前者有甲硫氧嘧啶和丙硫氧嘧啶；后者有甲巯咪唑、他巴唑、卡比马唑。目前最常用的是丙硫嘧啶和甲巯咪唑两种，因为两种均不影响碘离子摄取，也不抑制已合成的甲状腺激素释放，因此对已合成的甲状腺激素无效。但因其不太反应有皮疹、皮肤瘙痒、胃肠道反应、粒细胞减少症、肝毒性和血管炎，所以治疗期间应该定期复查血象和肝功能，如出现发热或咽痛应该停止用药。

◆大剂量碘治疗：大剂量碘抑制甲状腺激素的释放，作用快则强，用药1-2天起效，10-15天大最大效应。但是若继续用药，会导致碘的摄入受到抑制，失去抑制激素合成的效应，甲亢症状又复发，故不提倡单独使用碘化物治疗。在手术前可考虑用此疗法，因其能抑制腺体增生、使得腺体缩小变硬、血管减少、有利于手术。不良反应有过敏反应、慢性碘中毒和甲状腺功能紊乱。

◆放射性碘治疗：甲状腺有高浓聚碘能力，碘衰变时候释放β和γ射线。β射线在组织内的射程仅2mm，故辐射作用仅限于甲状腺局部而不影响局部临近组织，破坏甲状腺上皮组织，降低甲状腺功能。其有半衰期为3-4天，能达到治疗目的。但是容易引起甲状腺功能减退。

◆β受体拮抗剂：β受体拮抗剂包括普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等是甲亢及甲状腺危象时有价值的辅助治疗药。主要用于不宜用抗甲状腺药、手术及碘治疗患者。但用是作用有限，故可联合硫脲类药物起到的疗效显著。

甲亢

治疗药物选择

1.轻度、中度甲亢：首选抗甲状腺药丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑，服用4-8周症状明显减轻，部分患者需要3个月症状方可缓解。当症状完全消失，T3、T4恢复正常，即可逐渐减量，维持1-1.5年或更长时间。减药开始时，适当加服小剂量甲状腺素制剂，如左甲状腺素50-ug，Qd，以稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴的反馈机制，避免甲状腺肿和突眼加重。用抗甲状腺药物治疗初期，可联合β受体拮抗剂治疗，以改善心悸、心动过速、多汗、震颤及精神紧张等症状。

选择放射性碘治疗后2-4周症状减轻，6-12周甲状腺功能恢复至正常，约80%的患者可一次治愈，未治愈者6个月后可进行第二次治疗。放射性碘治疗必须严格遵守适应症和禁忌症。当外白细胞低于3×/L，重症浸润性突眼症及甲状腺危象患者均禁用此法。

2.甲状腺危象：甲状腺危象是甲亢最为凶险的并发症，发展快，致死率高，一旦确诊，立即抢救。处理原则是：迅速减少甲状腺激素释放，合成和转化，联合用药。用药选择大剂量丙硫氧嘧啶抑制甲状腺素合成，抑制T4转变为T3；再用大剂量碘抑制甲状腺释放。但不能单用碘剂，必须联合抗甲状腺药物。对碘过敏者可选择锂盐。应用普萘洛尔可降低周围组织对甲状腺激素的反应（哮喘和心功能不全患者禁用，可用利舍平或胍乙啶）。应用糖皮质激素氢化可的松-mg/d，ivgtt，可纠正危象时可能存在的肾上腺皮质功能不全的应激反应，病情好转即减量或停用。

3.浸润性突眼症：突眼症初期使用糖皮质激素效果较好，如泼尼松10-20mg，tid,症状好转后减量，一个月后见效，逐渐减至维持量5-10mg/d。严重者可选用甲泼尼松0.5-1g与生理盐水,ivgtt，隔日一次，连用2-3次后，继以泼尼松口服4周左右，症状好转后逐渐减至维持剂量。其他可供选用的免疫抑制剂有环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素等。稳定甲状腺功能在正常范围内有助于病情恢复，可采用甲状腺素和抗甲状腺药物合用，调整下丘脑-垂体-甲状腺轴功能。

4.妊娠期甲亢：通常妊娠不会加重甲亢，一般不必终止妊娠。治疗时应该注意以下9点：

▲由于自妊娠12-14周起胎儿甲状腺有聚集碘功能，故禁用放射性碘治疗，首选内科药物治疗；▲不可将甲状腺功能控制在非妊娠期正常水平，而应该维持在稍高于正常水平，以免发生甲状腺功能减退和流产；▲抗甲状腺药物可通过胎盘，抑制胎儿合成甲状腺激素，促使胎儿TSH升高，引起胎儿甲状腺肿大及甲状腺功能减退，故抗甲状腺药物的剂量不宜过大，尽可能采用最小的有效维持剂量；▲丙硫氧嘧啶抑制T4转变为T3，且通过胎盘能力相对较小，故妊娠期合并甲亢宜首选；▲抗甲状腺药物可从乳汁分泌，故产后如需继续服用，则不宜哺乳；▲β受体拮抗及普萘洛尔可导致子宫持续收缩引起胎盘及胎儿发育不良、心动过速、早产及新生儿呼吸抑制等，故应慎用或不用；▲妊娠期一般较少手术治疗，如需治疗宜在妊娠中期（4-6个月）施行；▲碘化物通过胎盘，引起胎儿甲状腺肿和甲状腺功能减退，出生可引起新生儿窒息死亡，故妊娠期甲亢手术前应做碘剂快速准备，一般不超过10天，以减少对胎儿的影响。▲手术患者宜每日补充左甲状腺素，防止流产。

中药内服治疗

1.气郁痰阻证——疏肝解郁，化痰消瘿

柴胡疏肝散合二陈汤加减:柴胡、半夏、黄芩、枳壳、香附、白芍、茯苓、陈皮、甘草、生牡蛎；烦躁易怒者加龙胆草、夏枯草；配合海藻丸或五海瘿瘤丸口服。

2.痰结血瘀证——理气活血，化痰消瘿

化肝煎加减：青皮、陈皮、赤芍、丹皮、栀子、泽泻、浙贝母；肿块结硬者加三棱、莪术、蜂房、丹参；胸闷不舒者加郁金、香附；烦热者加夏枯草、玄参；纳呆便溏者加炒白术、茯苓、炒山药。

3.肝火旺盛证——清泻肝火

栀子清肝汤加减：柴胡、白芍、茯苓、甘草、当归、川芎、栀子、丹皮、牛蒡子、黄药子；手指震颤者加石决明、钩藤、蒺藜、牡蛎；多食易饥者加石膏、知母。

4.心肝阴虚证——滋阴养精，宁心柔肝

天王补心丹合一贯煎加减：生地黄、玄参、麦冬、天冬、太子参、茯苓、五味子、当归、丹皮、酸枣仁、柏子仁。阴虚风动，手指震颤者加钩藤、蒺藜、白芍；大便溏者加炒白术、炒薏苡仁、炒山药、炒麦芽。配合大补阴丸或者知柏地黄丸口服。

龚廷贤名方

消瘤五海散（《万病回春·卷五》）：海带、海藻、海布、海蛤、海螵蛸、木香、三棱、莪术、桔梗、细辛、香附米、猪琰子

针灸

×体针：天突穴、膻中穴、合谷穴、足三里穴、三阴交穴、丰隆穴，均用泻法。气滞痰凝者加太冲、内关；阴虚火旺者加太溪、复溜、阴郄，用补法；声音嘶哑加扶突穴、廉泉，平补平泻。

×电针：去瘿肿局部阿是穴4处，针刺得气后，同侧接正极、负极，用疏密波，中等刺激，时间20-30分钟，2日一次。

文：张医生