今日正文约字，预计阅读时间：6分钟（记得收藏，之后还能复习哦）治疗5天后患者出现阿-斯综合征患者女，52岁，心悸、性情暴躁、多汗2月余，加重3天入院，患者住院前2个月无明显诱因出现心悸、易怒、多汗、体重下降等症状，3天前因失业症状加重，出现甲亢的临床表现。体检：眼球不突，甲状腺无肿大，心率次/分，律不齐，心音强弱不一。吸碘率56.7%，Tnmol/L，Tnmol/L。心电图：心房颤动，心室率次/分。住院后给予患者普萘洛尔10mgtid，心房颤动症状仍然持续，于是将普萘洛尔调整为20mgtid，他巴唑10mgtid；连续治疗5天，患者心房颤动症状消失。第6天上午11点30分左右患者大便后突然出现眼黑、晕厥，持续约5s。即时心电图显示：心室率次/分，立刻给予监护和吸氧治疗。上监护过程中患者出现意识丧失、全身抽搐的症状，监护显示有一个大约持续9s的心室停顿，未给予措施的情况下，患者自行复搏，意识逐渐恢复。心电图显示：心房颤动。给予患者西地兰ug滴注，地西泮5mg口服，立刻停用普萘洛尔，8小时后恢复为窦性心律。继续应用地西泮和他巴唑治疗，住院半月后出院，住院期间有1次短暂晕厥，但可自行恢复。图源：soogif该患者为何出现阿-斯综合征？大多数甲亢患者会出现窦性心动过速，少数患者有可能会出现房颤。其原因除了甲亢患者的机体代谢增快，加重循环系统的负担之外，甲状腺激素本身具有类似儿茶酚胺的作用，可以使得心肌的应激性增强，交界区的传导加速，所以常常伴有窦速或是多种心律失常，以房颤和房扑较为多见。本病例中的房室传导阻滞比较罕见。（患者有一个大约持续9s的心室停顿）该患者出现阿-斯综合征的原因是：普萘洛尔使交界区及其以下的部位的自律性降低，不容易产生替代性的异位逸搏冲动，以致出现长时间的心室停搏，引发阿-斯综合征。患者再停用普萘洛尔以后症状明显好转，这提示在治疗甲亢伴有房颤的患者时，应当同样高度警惕普萘洛尔对独立个体带来的危险。甲亢患者使用普萘洛尔需注意：甲亢患者一般不可骤停普萘洛尔，否则使甲亢症状加重；
因普萘洛尔可减弱心脏收缩，甲亢合并心功能不全者必须采用时，应合用强心药；
对于具有甲亢症状的老年患者以及静息时心率超过90次或同时存在心血管疾病的其他甲亢患者，可以使用普萘洛尔。除此之外，甲状腺切除术前、碘治疗前后、甲状腺炎也可靠它改善症状。
（本病例患者停用普萘洛尔是因为患者已出现生命危险，必须停用！）图源：soogif普萘洛尔常见不良反应1、胃肠反应：恶心、呕吐、轻度腹泻。2、诱发或加重支气管哮喘：非选择性受体阻断药可使支气管平滑肌收缩,因此禁用于支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者。3、抑制心脏功能：由于药物阻断心脏的β1受体,使心功能全面受到抑制,严重心功能不全患者、窦性心动过缓和房室传导阻滞的病人对药物的敏感性增高,应禁用。4、外周血管收缩和痉挛：由于药物阻断血管平滑肌的β2受体,可引起间歇性跛行或雷诺病,病人四肢发冷、皮肤苍白或发绀、两足剧痛、溃烂甚至坏死。5、偶见过敏性皮疹和血小板减少等。6、其他：本类药物易引起疲劳失眠和精神忧郁症状，故精神抑郁患者忌用；当与胰岛素合用时，会加强胰岛素的降糖作用并掩盖低血糖症状，应予以警惕；长期应用可引起自身免疫反应，产生眼—皮肤粘膜综合征。图源：soogif使用普萘洛尔，这几点务必注意！1、普萘洛尔对窦性心动过速效果最好，但对于嗜铬细胞瘤引起的窦性心动过速，应在使用α阻断剂的基础上再用此药，以免因血管扩张的β效应被阻断而使血压更高。2、长期服用此药，可使心肌β受体密度上调，降低血浆肾素、血管紧张素Ⅱ和去甲肾上腺素的水平，故对心输出量偏高、血肾素水平较高的高血压者有较好的疗效，也适用于伴有心绞痛、心律失常或脑血管病的高血压患者，轻型高血压可单独使用。3、老年人因肝功能及血浆蛋白含量变化，用药时副作用增加，如眩晕、嗜睡、心动过缓、低血压及传导阻滞等，为防止心脏功能紊乱，服用普萘洛尔应从小剂量开始。4、普萘洛尔是脂溶性药物，口服被全部吸收，经首过效应后，进入体循环的药量较少，生物利用度差。但肝病变时，门静脉高压症常引起小肠黏膜水肿和结构改变，使吸收延缓。门静脉吻合可使药物直接进入全身循环，避免首过效应，生物利用度高出正常人数倍。不同患者肝脏药物代谢功能有一定差别，使得该药物血浆浓度出现较大差异，故用药剂量差异也较大。5、普萘洛尔对支气管平滑肌有收缩作用，故高血压合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患者不宜使用。由于普萘洛尔阻滞β受体，故高血压合并心力衰竭、心脏扩大者不宜使用，对原有传导阻滞者可使其加重。6、使用普蔡洛尔应注意「首次剂量综合征」：少数患者心肌收缩力受到严重抑制而出现血压下降、心率过缓，以致心脏停搏而死亡！还应注意「停药综合征」：部分高血压患者长期服用此药，突然停药，可发生心动过速及血压突然升高。有些冠心病患者长期服药突然停药后可引起心肌梗死，甚至死亡，故停药应在两周内逐渐减量至最后停用。图源：soogif当普萘洛尔与其他药物合用1、普萘洛尔与硝酸异山梨醇酯合用可降低心肌耗氧量与心脏负荷，提高防治心绞痛的效果。2、（1)与奎尼丁合用对窦性心动过速有协同疗效，但心肌抑制作用增强。(2）与普鲁卡因合用，心肌抑制作用加强，引起血压骤降（3）与可乐定合用对心脏功能抑制加剧，一般不宜合用。3、与酚苄明合用治疗中轻度高血压有协同降压作用，还可以减慢酚苄明引起的心动过速。4、与氯丙嗪合用时氯丙嗪可抑制它的代谢，增强对心血管的抑制，造成显著的血压下降。5、与利血平和胍乙啶合用容易引起体位性低血压。6、与降糖药合用可加强降糖药的作用，发生严重低血糖危险。策划：陈小北题图：站酷海洛投稿及合作：chenhong
dxy.cn参考文献[1]PallaviPriyam,AbheekSil,DibyenduBBhanja,DilipKMondol.Propranolol-inducedacneiformeruptions:revisitingararecutaneoussideeffect[J].PostgraduateMedicalJournal,.[2]ZhiyongHuang,NingZhang,HanxinCai,KunhuiLuo.Efficacyofpropranololandpingyangmycin,respectively,
