一、辨治心得 甲亢多见于女性，属“瘿病”、“心悸”等范畴。患者往往是阴虚体质，或有遗传因素，首次发病多与情志内伤有关，如忧思焦虑、恼怒太过等。这些情绪可造成气郁火盛，继而凝炼痰瘀，于颈前结成瘿。心肝火盛日久，势必食气耗阴，故甲亢后期，常见气阴两虚。可见，此病多与气、火、痰、气阴虚等相关，且虚实夹杂，治疗思路也就多以解郁清火、化痰散结、益气养阴等为主了。临床可根据患者不同患病阶段、不同脉症表现等来指导治疗思路，并确定方案。 患病早期，很多患者以心悸、失眠、易汗等症状为主，此乃忧虑损心或肝火扰心引起的心阴亏虚证。在常规补养心阴的墓础上，我习惯添加五味子。五味子可以安神定悸，敛汗养心，且效果十分显著。另外，它还可以防止机体气阴耗散太过。甲亢患者由于能量过度消耗，气阴营液常因之内虚。若只是补益可能抵不过耗散的进度，故需添加五味子保护气阴。此药性味酸涩，善收敛，可对抗气阴的过度耗散。针对甲亢这种过度消耗(阳亢)病态，养阴潜阳，纠正阴阳失调乃常法。若以收敛之法保护气阴，收摄浮阳，通常会事半功倍。这是我治疗此病不可或缺的思路之一，故五味子也成了我治疗此病的必用之药。 气郁化火可使肝火上炎，见脾气暴躁、面红心烦；肝火犯胃又可使胃热，见消谷善饥等。清肝胃火可用生地、茵陈等，看上去十分容易做到“临床治愈”。但针对甲亢这种顽固性疾病，似乎不会那么简单。事实正是如此，这些火旺的症状治疗时较容易平息，但停药后也容易复燃，所以我们清火的同时必须清楚了解火的来源及特性。此火若与郁有关，治当重视疏肝行气，选凉性的川楝子来理肝之郁结，折肝之上逆。一旦郁解，则热自除。另外，此火也常与阴液不足密切相关。阴虚之体，本易助火，加上阴液不足，如同干柴，其火更可肆无忌惮。所以养阴生津，纠正机体之燥性，对巩固清火的疗效有很大意义。实际上，阴虚与火旺本也是互为因果，相互影响而愈演愈烈的。只顾其一，不顾其二，当然容易顾此失彼而反复不愈。这也是我治疗此病常清火与养阴并施的主要缘由。 颈前结节以化痰软坚散结之法有望消除，但应尽量少用或不用海藻、昆布等含碘高的软坚散结药，以免体内合成更多的甲状腺素而加重病情。可供选择的药有很多，如白僵蚕、海浮白、浙贝、夏枯草、鳖甲等。 治疗此病，我们需要清楚地掌握患者发病的原因和发展过程，并弄清患者目前所在的阶段及病情状况，以便我们有的放矢，更好地解决某个环节的问题。还有针对“病因”治疗也是很重要的，包括很多其他疾病在内，很多时候遇到棘手难缠，辨证无从下手的病例时，找到病因并针对之，往往就可以出奇制胜。对于一些顽固的甲亢患者，可以采取中西医结合的办法，这样不仅效果会有保障，更可相互取长补短，比如用他巴唑降T3、T4，中药辨证控制症状，同时减轻西药的副作用，渐渐的再酌情减少西药的用量，直至停用。 二、用药心得 1.夏枯草 甲亢属肝郁化火的，夏枯草可以清肝火，散郁结。颈前有结块的，它又能散结节。突眼症属肝旺的，目为肝所主，它可清肝入目，使之回窠，可见这是一个甲亢常用药。肝风手抖的要用钩藤、白芍等与之配伍。 2.鳖甲 甲亢以阴虚火旺为主症的，鳖甲可以清虚火，滋阴潜阳，纠正阴阳失调。另外，鳖甲更善于软坚散结，对甲状腺肿大有良效。 3.龟板 甲亢一般是本虚标实，本虚大多与阴虚密切相关。龟板是血肉有情之品，滋补力强，质重善潜降，亦可补心疗心悸，对阴虚诸症皆疗效显著。与鳖甲合用，其效果力压群雄，远非其他养阴药所能及。 4.黄芪 久病气阴两虚，又每因阳旺而加重，亢奋之阳因生化、温动的作用太过，势必耗气伤阴，从而形成恶性循环。对于气虚症状，我喜用重剂黄芪(60g以上)。药理学研究认为，黄芪可以改善甲状腺功能，从而降低T3、T4水平。在养阴的基础上，我多用之。顺便提一下，黄芪性温，有助热之嫌，可能会对甲亢热象明显的证型不利，用药时不得不顾及一下。只要与养阴清热药配伍得当，使其温性被凉性药所抵消，就能得到最理想的治疗效果。 5.白僵蚕 肝火(亦可是虚火)灼津为痰，结于颈前，此痰为老痰、顽痰、干痰，不易祛除。白僵蚕属虫类药，力大善于搜剔，故选之。也常与海浮石联用化老痰，同时此药可以软坚散结，故为首选。火灼之痰多为干痰，所以尽量不选半夏等。半夏等兼具燥湿之性，用后容易伤阴是其一，其燥性可以使干痰更干，从而更不易祛除是其二。如果非用不可的话，一定要添加养阴润燥之品，使干痰得润，这样才有利于化痰祛痰。 6.白芥子 颈前肿块用白芥子化痰散结无可厚非，但值得一提的是，药理学研究认为，它是通过抑制甲状腺功能来达到治疗目的的。正因如此，如果是缺碘引起的甲状腺肿大，用此药可能就不太合适了，应引起注意。 三、辨证施药 1.肝郁化火 面红眼突，心烦易怒，怕热多汗，手抖口苦，舌红苔黄燥，脉弦数有力。用药可选栀子、川楝子、龙胆草等。 2.阴虚火旺 头晕目眩，失眠心悸，消谷善饥，盗汗潮热，舌红少苔，脉弦细数。用药可选知母、黄柏、鳖甲等。 3.气阴两虚 乏力倦怠，心悸气短，身体消瘦，咽干易汗，舌淡苔少，脉虚无力。用药可选黄芪、龟板、五味子等。 4.痰瘀互结 颈前肿块，按之较硬，舌有瘀斑。用药可选白僵蚕、三棱、莪术等。 四、验案选粹 l鲍某，男，21岁 心悸，失眠伴手颤3个月，加重1周。 患者几个月前失恋，此后逐渐出现失眠，并时有心悸、汗出、手颤症状。每次失眠后症状必会明显。近1周症状明显加重，又有面热、烦躁等，饮食大增，身体反见消瘦，经医院各项检查后，最终被诊断为甲亢。现面色潮红，身体消瘦，汗出不断，手颤明显，颈前结块，略肿大，平素急躁易怒，舌红苔干黄，脉弦数。 诊断：甲亢。 处方：龟板30鳖甲30白芍80钩藤20牡蛎30海浮石20夏枯草20知母20茵陈30酸枣仁30五味子20。 服药3天后，症状有所好转，睡眠实。继服10剂，症状较前明显轻微。 [体会]患者为肝旺体质，因失恋而情志过极，肝火上炎，故见急躁易怒，面红；肝阳化风，故见手颤；旺火久燃，必然伤阴，心阴受损，故见心悸失眠，多汗；胃阴受损而胃火偏盛，故见消谷善饥；火灼致使营液内虚，故反而消瘦；旺火灼津为痰，随肝火上升到颈前，故结块为瘿。如今旺火伤及阴液，阴虚不能制阳，则阳旺更甚。欲断此恶性循环，首要为滋阴潜阳降火，故用龟板、鳖甲滋阴以潜阳，使阴阳平衡；白芍、钩藤清热平肝，息风止颤；牡蛎、海浮石、夏枯草软坚散结，化痰消瘿；知母清胃火，治消谷善饥；茵陈引肝气下达，折其上逆之势；五味子、酸枣仁：安神定悸，敛阴止汗。 2.包某，女，44岁 心悸头晕2月。 患者由于母亲4月前病故，曾连续数夜未眠。某天突然出现心悸、头晕症状，检查血压为/90mmHg，医生告之过度操劳引起，故未予重视。此后经常失眠，且心悸、头晕越来越重，尤以近2月为显。几天前来我处求治，见其颈前有结块，建议患者化验甲状腺功能。今日带化验单来诊，指标异常，被诊为甲亢。现患者心悸最显，夜里睡眠不佳，头昏而沉，面热心烦，容易劳累，双手平举略有震颤，舌淡红微颤状，脉细数。否认家族遗传史 诊断：甲亢。 处方：何首乌30生地30合欢花30夜交藤30五味子20牡蛎50白芥子10栀子15川楝子15。 1周后心悸消失，余症亦减，唯睡眠仍不实。遂加酸枣仁30，继服1周。今测血压/80mmHg，症状全无。 [体会]患者因母病故，连夜不寐，暗耗心血，又因长期失眠导致阴虚。阴血不足，故见心悸、头晕；虚火内生，故见心烦、面热。与此同时，患者痛失亲人，情绪低落，气机郁结，加上虚火熏灼，遂有痰核结于颈前，发为瘿病。手与舌颤乃阴虚动风之象。方中何首乌、生地滋补阴血，牡蛎潜阳人阴，阴平阳秘则虚风白息，合欢花、夜交藤、酸枣仁养心解郁安神，酸枣仁、五味子宁心定悸，白芥子、牡蛎化痰散结，川楝子、栀子理气除烦。此方虽简，然用药处处针对病机，无—而漏，可见，辨证论治乃中医之精要。 五、日常保养 1.饮食营养要充足，以高蛋白、高热量为佳，并确保足够的维生素、钙、磷等，以提供补给。戒烟酒辣食，另外需控制碘的摄取量。 2.患者多数心率偏快，所以需要避免激烈运动或情绪激动，以免加重心脏负担。 3.保证充足睡眠，如果失眠需尽力治疗。 （本文选自《用药杂谈》汪庆安著，中国中医药版p-） 长按
