北京专治荨麻疹医院 http://m.39.net/baidianfeng/a_8595950.html血浆置换治疗甲状腺功能亢进症会有效吗?甲状腺功能亢进症（甲亢）是由于甲状腺合成及释放过多的甲状腺激素，造成神经、循环、消化等系统兴奋性增高和机体代谢亢进的一组临床综合征。甲亢在控制不良发展为甲状腺危象的情况下有高达30%的死亡率。在美国，甲亢的患病率约为1.2%（0.5%显性和0.7%亚临床型），国内报道与之大致相似。甲亢的主要治疗手段包括抗甲状腺药物（ATD）治疗、放射性碘治疗和手术治疗。在亚洲和欧洲，首选ATD作为Graves病的一线治疗。当发生严重不良反应（即粒细胞缺乏症或肝毒性）时，通常会停用ATD，并考虑放射性碘治疗或手术治疗。在此情况下，仍需将甲状腺激素控制在正常水平，以避免在放射或手术期间发生甲状腺危象。血浆置换是治疗严重甲状腺毒症的有效替代疗法，它通过去除与血浆蛋白结合的大分子物质来快速恢复甲状腺素水平，改善临床症状。临床多应用于严重甲亢、ATD不耐受及甲状腺危象患者。01血浆置换治疗甲亢的机制
治疗性血浆置换（therapeuticplasmapheresis,TPE）是一种体外血液净化技术，旨在去除与血浆蛋白结合的大分子量物质，包括致病性自身抗体、免疫复合物、冷球蛋白、骨髓轻链、内毒素、含胆固醇的脂蛋白以及与血浆蛋白相关的甲状腺激素。近年来，TPE已成功用于治疗严重甲亢及甲状腺危象。目前，此疗法较为公认的机制是：约99％的循环甲状腺激素与血清蛋白（甲状腺激素结合球蛋白、运甲状腺激素蛋白和白蛋白）结合，这些与蛋白质结合的甲状腺激素在TPE期间被清除。TPE可以补充新鲜冷冻血浆中未结合的球蛋白，从而为游离甲状腺激素提供新的结合位点，以在下一次TPE治疗中将其去除。此外，Candoni等指出，TPE还可有效降低促甲状腺激素受体抗体（TRAb）的浓度，以进一步减少甲状腺激素的合成。在甲状腺危象中，使用TPE的另一个优势是去除促成甲状腺危象病理状态的炎性介质或其他体液物质。甲亢时白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平升高，并促进细胞因子介导的组织损伤。TPE可快速而短暂地降低病理情况下炎性细胞因子的浓度，起到改善组织损伤的作用。02血浆置换治疗甲亢的临床应用
美国血浆透析学会（ASFA）发布的最新指南指出，TPE的适应证如下：（1）出现严重临床症状（如意识障碍和重症肌无力）者；（2）患者情况迅速恶化或出现其他疗法的禁忌证（如粒细胞缺乏症、肾功能不全、哮喘、心力衰竭）及常规疗法无效者；（3）术前甲状腺激素水平需快速控制正常者。在实践中，TPE的应用展现了良好的临床效用。多项研究表明，TPE在包括ATD无效或出现严重不良反应患者、碘致甲亢及药物性甲亢患者，以及甲状腺术前准备患者中，均显示了较好的临床疗效。并且，术前行TPE的患者，术后甲状腺素水平在一定时间段内仍控制良好。此外，在一项严重甲亢合并多器官衰竭的案例中，TPE联合肾脏替代疗法取得了显著的临床疗效。需要注意的是，尽管TPE能够显著降低循环中甲状腺激素水平，但这种作用是相对短暂的，仍需联合ATD来维持长期的临床稳定。03血浆置换治疗甲亢的不良反应
文献报道，TPE的有效性取决于置换血量、次数、频率，以及血浆的成分及体积。TPE的局限性包括缺乏广泛使用的可及性、血液动力学不稳定以及感染的风险。该技术不良反应的总发生率约为5%，包括出血、感染、弥散性血管内凝血、凝血因子耗损导致低凝、低钙、低血压，以及肺水肿和肺栓塞等输血反应。TPE后患者的死亡率为0.03%~0.05%，通常是由于潜在疾病引起的死亡。临床上，TPE已被当作不能耐受传统甲亢治疗方案患者的替代措施。目前越来越多的医疗机构将TPE作为一种常规的手段运用到临床，但仍存在着机制尚未明确、临床试验缺乏等不足。对此，我们应积极思考，及时改良。（1）TPE能够快速、有效地使甲状腺激素水平恢复正常，是治疗甲亢的有效辅助手段；
（2）建议在伴有心脏或神经系统并发症的严重甲状腺毒症患者中使用，亦可在抗甲状腺药物治疗无效或禁忌时使用；
（3）TPE的作用是短暂的，仍需联合其他疗法维持甲状腺功能稳定。
作者简介
姚瑶
南京中医药大医院内分泌科
参考文献：
[1]姚瑶,郑仁东,刘超.血浆置换治疗甲状腺功能亢进症的研究进展[J].国际内分泌代谢杂志.,40(5):-.
[2]SimsirIY,OzdemirM,DumanS,etal.Therapeuticplasmapheresisinthyrotoxicpatients[J].Endocrine.,62(1):-.
[3]WybleAJ,MooreSC,YatesSG.Weatheringthestorm:Acaseofthyroidstormrefractorytoconventionaltreatmentbenefitingfromtherapeuticplasmaexchange[J].JClinApher.,33(6):-.
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