病例资料 主诉 患者男性，45岁，因“尿黄2个月，极度乏力、呕吐、腹胀20d”于3月11日入院。 现病史 患者于入院前2个月无诱因出现尿黄，逐渐加深，呈浓茶样，伴有多汗、心悸、易激怒，未引起重视。20d内出现极度乏力、纳差、腹胀、上腹隐痛，恶心、呕吐胃内容物，无呕血、发热、咳嗽、呼吸困难等。医院按“黄疸型肝炎”治疗，予“还原型谷胱甘肽”等保肝处理，病情无好转，为求进一步诊治，医院就诊并收住消化科。 病程中精神、饮食差，大便5～6次/d，黄色稀便，体质量下降10kg。 既往史 2年前确诊“甲状腺功能亢进”，当时口服“甲巯咪唑”治疗3个月，症状好转自行停药至今。 个人史、婚育史、家族史 无特殊。 体格检查 体温37.1℃，脉搏92次/min，呼吸20次/min，血压/70mmHg，神清，精神亢奋，消瘦，皮肤多汗，皮肤、巩膜重度黄染，无皮疹、出血点，肝掌、蜘蛛痣阴性，双眼球突出，眼裂增宽，双侧甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质地中等，无压痛，触及震颤，闻及血管杂音，双肺无异常，心界稍扩大，心率次/min，房颤心律，腹稍膨隆，肝脏于剑下2cm触及、触痛，质中等，脾未触及，肝区叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音亢进，闭目细颤征阳性，双下肢轻度浮肿。 入院检查 血常规：WBC3.5×10?/L，中性粒细胞45％，Hbg/L，PLT×10?/L； 肝功能：ALT.1U/L，AST.0U/L，TBil.8μmoL/L，DBil.0μmol/L，TBA.9μmoL/L，GGT.5U/L，ALP.6U/L，Alb30.2g/L； 凝血功能：PT23.8s，PTA37％，国际标准化值(INR)1.6； 心肌酶学：肌酸激酶.3U/L，肌酸激酶同工酶66.2U/L，乳酸脱氢酶U/L； 血脂：TC1.8mmoL/L(正常值-5.7mmoL/L)，甘油三酯、肾功能、血糖、电解质、血氨正常； 甲状腺功能：游离T3(FT3)28.8pmoL/L，游离T4(FT4).7pmoL/L，总T3(TT3)10.3nmoL/L，总T4(TT4).2nmoL/L，促甲状腺激素(TSH)0.mIU/L，促甲状腺激素受体抗体40IU/L，甲状腺球蛋白.9ng/L； 肝炎筛查：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎标志物均阴性； EB病毒、巨细胞病毒IgM阴性，自身免疫性肝病抗体阴性，铜蓝蛋白：0.5g/L(正常值0.2-0.6g/L)。 影像学检查 甲状腺彩超：甲状腺肿大，实质弥漫性病变； 心脏彩超：二尖瓣少量返流，射血分数63％，左心扩大； 心电图：心房纤颤； 胸部正位片：少量胸腔积液； 腹部MRI：(1)肝脾肿大，肝实质信号弥漫异常，考虑肝损伤；(2)门静脉旁淋巴管水肿征像；(3)胆囊囊壁稍增厚，考虑继发性改变；(4)腹腔积液。磁共振胰胆管造影：胰胆管未见梗阻征像。 诊断 排除病毒性肝炎、药物性、酒精性、自身免疫性、遗传代谢性等肝脏疾病后诊断：(1)甲状腺功能亢进症；(2)甲状腺功能亢进性肝衰竭；(3)甲状腺功能亢进性心脏病。 治疗 患者入院后予输注新鲜血浆、白蛋白、补充维生素等支持治疗，普萘洛尔10mg/次，3次/d。给予复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱、甲磺酸腺苷蛋氨酸等保肝降酶退黄治疗后，病情无好转，黄疸进行性加深，腹胀加重，尿量减少。 复查肝功能：TBil.1μmoL/L，DBil.4μmol/L，ALT.3U/L，AST.2U/L；PTA33％，PT25.5s，INR1.8，患者肝衰竭进一步加重，病情恶化。与患者家属充分沟通后在原治疗基础上加用人工肝支持治疗。 结果 经5次DPMAS人工肝治疗（前4次每次间隔1d，最后1次间隔2d）后抽血复查：TBil.6μmoL/L，DBil.4μmoL/L，ALT.0U/L，AST.1U/L，PT19.1s，PTA46％，INR1.4，FT34.8pmoL/L，FT.1pmoL/L，TSH0.mIU/L。 症状体征及病情转归 乏力、心悸、多汗缓解，食欲好转，腹胀减轻，大便次数减少至1～3次/d，尿色变浅，尿量增多。体征：皮肤、巩膜黄染逐渐消退，双眼突出减轻，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，心率85次/min，律不齐，肝脏剑下1cm触及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。患者肝功能、凝血功能、甲状腺功能明显改善，TC、心肌酶学渐接近正常，病情得到良好控制，住院共15d。医院行放射性同位素131Ⅰ治疗。 131Ⅰ治疗1个月后复查：肝功能TBil63.2μmoL/L，ALT87.3U/L，PTA59％，甲状腺功能：FT35.2pmoL/L，FT.4pmoL/L，TT33.0nmoL/L，TT.3nmoL/L，TSH0.21mIU/L。3个月后复诊患者精神状况良好，体质量上升15KG，心律整齐，肝脾未触及肿大，肝功能、凝血功能、甲状腺功能等各项指标均正常。半医院化验结果正常。 讨论 甲亢患者出现肝衰竭的机制是：(1)过量的甲状腺激素对肝脏的毒性作用，造成肝损伤；(2)甲亢影响肝脏各种酶的活性，导致胆红素代谢异常，出现黄疸；(3)甲亢患者代谢水平增高，蛋白质、糖原分解代谢亢进，肝脏营养不良，肝小叶变性坏死；(4)甲亢属于自身免疫性疾病，体内存在自身抗体，肝脏损伤可能由自身抗体所致；(5)严重受损的肝脏甲状腺激素灭活能力减退，进而加重甲亢，形成恶性循环。 重症甲亢合并肝衰竭并发症多，救治难度大，病死率高，治疗的关键是控制甲亢和肝衰竭。由于抗甲状腺药物具有明显的肝毒性作用，而131Ⅰ放射性同位素治疗易诱发甲状腺危象或进一步加重肝损伤，且肝衰竭为手术禁忌证，因此该患者救治的重点是如何控制肝衰竭。该患者经过保肝、退黄等对症支持综合治疗后，胆红素持续上升，出现胆酶分离，肝功能进行性恶化，疗效不佳。为挽救本例患者生命，选择人工肝支持治疗。采用双重血浆分子吸附系统（DPMAS）模式，应用健帆生物科技集团股份有限公司生产的DX-10血液净化机及血浆胆红素吸附器BS和大孔树脂血液灌流器HA-Ⅱ两种树脂吸附器联合使用。 本例患者应用DPMAS治疗后有效清除胆红素、胆汁酸和血清中致病因子，如促甲状腺素受体抗体、高水平的甲状腺激素及免疫复合物等，调节甲状腺激素水平，减少甲状腺素对肝脏的直接损伤，同时抑制免疫反应对肝脏的攻击，利于肝细胞再生修复，也有利于甲状腺功能恢复，帮助患者渡过了危险期，明显改善预后。由于仅进行DPMAS治疗而没有抗甲亢处理，停用DPMAS后，患者胆红素、甲状腺素会反弹升高，因此在肝功能、肝衰竭得到良好控制后，应及时选择131Ⅰ治疗甲亢，才能最终促进肝功能恢复，逆转因甲亢引起的心脏病。对于胆红素较高的重症肝病采用DPMAS治疗，可节约血浆、白蛋白，缓解了血浆来源匮乏这一难题，且避免了输血潜在的感染风险。 综上所述，本例患者人工肝DPMAS治疗的优势在于：控制肝衰竭的同时，甲亢症状得到明显缓解，甲状腺功能指标显著下降，为131Ⅰ治疗提供了安全保障，挽救了患者生命。因此DPMAS是治疗重症甲亢合并肝衰竭的一种行之有效的新方法。 引证文献：GUOxJ,GUOWB,ZHANGJC,etal.ClinicaleffectofdoubIepIasmamolecularabsorptionsystemIntreatmentOfliverfailureduetohyperthyroidism：Acasereport[J]．JClinHepatoI，，34(7)：-(inChinese) 郭希菊,郭维博,章家常,等．人工肝双重血浆分子吸附系统治疗甲状腺功能亢进性肝衰竭1例报告[J]．临床肝胆病杂志，，34(7)：-. 健帆DX-10血液净化机 文案整理：陈莲珠 编辑：苏碧莹
