甲亢与增强CT
男，77岁，年1月13日内镜检查确诊食道癌。11月26日手术，12月9日出院。年5月1日去世。12月9日出院时的出院小结对患者的癌症分期结论文字为：pT4aN0M0，IIIa期。手术切除标本的病理报告见下。事后，家属对医院诊疗过程有投诉意见。笔者判断，这些意见产生的主要原因为，1患者术前的外在表现基本正常，除了进食时有哽咽感，以及感觉恶心等。2患者术后仅仅四个多月后便死亡与手术前后医生口头上对患者的预后表达的乐观预计之间产生较大的反差。 至于为何医生对患者的预后口头上表达乐观，想必其中涉及有一些非诊疗专业属性的因素，现在在事后已经很难可以予以确切评论。 由于此病案过程比较复杂，笔者也只能在现阶段取得的一些病历资料基础上有几点看法。 11月20日与12月4日手术前后两次CT检查均为CT平扫，而非增强CT扫描。由于入院记录中记录患者有甲亢病史，估计采用平扫而非增强CT的原因是甲亢系CT增强对比药剂的禁忌症。入院记录如下。事后笔者询问家属，家属答，患者甲亢系数十年前病史，现实阶段是否仍存在甲亢状态，家属并不确定。在入院记录记录甲亢病史的情况下，术前检查未包括有甲状腺功能化验检查，这不符合诊疗常规。12月9日出院后的第二次入院时，医院对患者倒是进行有甲状腺功能化验检查，检查报告示，不存在现实中的甲亢状态。报告见下。医生在回应家属投诉时答辩称，术前行pet-CT检查无适应症。在（医生认为）无法行增强CT的情况下，对该例患者的pet-CT适用原则不能机械地套用一般的教条。想必这仅仅是医生在事后对家属的一种答辩式的回应。也就是，其实医生现在也是认同这一点的，只是在术前没有想到这一点。 那么，增强CT对该患者诊疗有何重要性或必要性？ 食道癌术前行增强CT检查，这被公认为标准式样的常规。与一般平扫相比，增强CT对于病灶以及转移淋巴结更敏感。一些转移性的淋巴灶在增强CT下能够显现出特征性的结构，比如，淋巴结病灶的环形信号加强等。这有助于对转移淋巴结的判别，也就是，有利于术前对癌症病情的判别与制定相对应的手术清扫预案。 下两图为术前的11月20日CT平扫图，其中在食道的近旁发现有一可疑淋巴结。这是CT平扫，仅仅显示直径未超过1厘米，所以放射科读片定为：未发现明确淋巴结转移。如果增强CT下显现特征信号，读片可能定为淋巴结转移。此病案情况还需在进一步研判病历资料后才能期待比较确切的说法。尽管如此，出院小结的一些细节现在还是可以让我们感觉到些什么。比如，11月20日与12月4日的CT平扫项目及其检查结果，在出院小结中只字未提。其中，12月4日的CT平扫的放射科读片文字中已经有，纵膈淋巴结略肿大。见下当然，这两次检查及其检查结果，都是在年7月家属前往病史室复印病历资料后才获知的。
