甲亢危象，如何诊断与治疗

甲亢危象最常见的诱因是细菌感染，甲状腺手术术前准备不充分、创伤、精神刺激、应激等也是常见的诱发因素。另外，中断抗甲状腺药物治疗、I治疗1-2周后甲状腺组织大量破坏致大量甲状腺激素入血、胺碘酮或含碘造影剂能刺激T3、T4大量释放也偶克诱发甲亢危象；少部分患者可无明显诱因。

甲亢危象的病因未完全阐明，原因可能与下列因素有关：

一，大量甲状腺激素释放至循环血中。一部分甲亢患者服用大量甲状腺激素可产生甲亢危象，甲状腺手术、不适当的停用碘剂以及放射性碘治疗后，患者血中甲状腺激素升高，会引起甲亢危象。

二，血中游离甲状腺激素增加。感染、甲状腺以外其他部位的手术等应激，可使血中甲状腺激素结合蛋白浓度减少，与其结合的甲状腺激素解离血中游离甲状腺激素增多，可使甲亢患者发生甲亢危象。甲亢危象的患病率不高但死亡率相当高，因此要高度警惕，一旦确诊即应进行紧急处理。

甲亢危象临床上多见于中年女性，多表现为原有的甲亢症状加重。凡有甲亢病史或典型甲亢表现的患者，在有诱因的情况下突然出现以下表现，应考虑甲亢危象：

①原有症状体征明显加重；

②高热：一般体温超过39℃，同时有大汗一般退热措施效果不佳；

③心动过速或心律失常，特别是房颤和室上性心动过速，血压升高，脉压增大；

④心血管中枢神经系统表现：心率快、心音亢进、抽搐等。

甲状腺功能检查可表现为：血清总T3、总T4、rT3水平明显高于正常。但也有不典型者总T3、总T4、rT3水平升高不明显或正常。

Burch和Wartofsky提出了以半定量为基础的甲亢危象临床诊断标准（表1），以区别重症甲亢、甲亢危象前期及甲亢危象。但在临床上，建议适当放宽甲亢危象的诊断标准，当难以区别甲亢危象和甲亢危象前期时，应按甲亢危象处理，尽量降低死亡率和致残率。

（表1甲亢危象的诊断标准）

（注：分数≥45为甲亢危象；分数25-44为危象前期；分数＜25无危象）

还有少部分患者的症状和体征不典型，突出的特点为表情淡漠、嗜睡、低热、明显的乏力、心率慢及恶病质，最后陷入昏迷，甚至死亡。临床上称为“淡漠型”甲亢危象。

甲亢危象急剧凶险，急需抢救治疗，不应等完整资料方行处理。

①抗甲状腺药物，阻碍甲状腺激素合成。首选丙基硫氧嘧啶，此药不但可以抑制甲状腺激素合成，而且还可以T4向T3转变。首次mg，继以mg，6-8h一次，昏迷者可鼻饲给药。

②应用碘剂抑制己合成的甲状腺素释放。碘可抑制蛋白水解酶的作用，使甲状腺球蛋白上的甲状腺激素不被水解，从而减少甲状腺激素向血中释放。复方碘溶液每次10-20滴鼻饲，每6小时一次，病情危重时亦可用碘化钠1g溶于ml液体中静脉滴注，2-3g/d；当急性症状控制后，碘剂可减量，一般用3-7d后可停药；碘剂对外科手术后引起的甲亢危象无效；因已使用碘剂作术前准备，出现碘脱逸现象，即使再用作用也不大；极少数患者应用碘剂有副作用，可出现药疹，结膜炎，腮腺炎，及中毒性肝炎等。

降低周围组织对甲状腺激素－儿茶酚胺的反应

①β肾上腺素能受体阻滞剂：盐酸普萘洛尔片20-80mg每4-6小时口服，或以1mg/分的速度静注总量达5-10mg。对老年人合并心脏病特别是心功能不全或心脏传导阻滞者慎用，支气管哮喘禁用。

②儿茶酚胺耗竭剂：利血平每次肌肉注射1-2mg，4-6h一次，但应注意由于利血平易透过血脑屏障而引起意识改变，对病情观察不利。

③去甲肾上腺素释放阻滞剂：胍乙啶1mg/kg用药12h后心率减慢，震颤减轻，体温下降，应用3-6d后可获全部药理作用。副作用有直立性低血压及腹泻但不影响患者意识。

④清除血循环中的甲状腺激素：血循环中的甲状腺激素可以采用血液透析，腹膜透析血浆置换等方法进行清除。

⑤拮抗应激，应用肾上腺皮质激素：在发生甲亢危象时对肾上腺皮质激素的需要量增加，尤其在高热或休克时，宜加用皮质激素，并具有非特异性退热、抗毒、抗休克作用。可用氢化可的松-mg/d静脉滴注。也可用地塞米松15-30mg病情好转后逐步减量以至停用。

⑥积极控制诱因：有感染者应采用有效抗生素控制感染，伴有其他疾病者应同时治疗。

其他

①镇静：对兴奋烦躁、谵妄、抽搐者，可用安定5-10mg肌肉注射或静注也可苯巴比妥钠0.1-0.2g肌肉注射6-8h一次或利血平1-2mg肌肉注射4-8h一次，但利血平不宜用于反应迟钝或昏迷患者。

②维持水电解质平衡，纠正失水失钠和失钾；甲亢危象时可能有磷负平衡，一般不必补足，因补磷会使血镁下降而镁有对抗甲状腺素的拮抗作用。补磷后有可能导致甲亢危象加重；

③对症处理：吸氧补充大量维生素尤其Ｂ族维生素、降温等。

在治疗过程中，不能突然中断抗甲状腺药物或骤减药量，尽量避免诱发甲亢危象的各种因素，避免精神刺激。当患者处于感染及应激状况下应积极治疗感染，密切观察病情变化，一旦有危象早期表现即应按危象处理。

甲状腺手术前应满意控制甲亢症状，手术前应先使用抗甲状腺药物，同时再加服盐酸普萘洛尔片是一种安全而有效的术前准备方法。但术后应连续服盐酸普萘洛尔片5-7d，以免发生反跳现象或可能诱发甲亢危象。

参考资料：

1.甲亢危象的诊断与治疗分析.《中国保健营养（上旬刊）》-年4期宋艳敏；

2.甲亢危象.[会议论文]郭杨，-第4届首都急诊医学高峰论坛；

3.第三版《内分泌代谢病学》；

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